Evaluación del cáncer del seno

Evaluación de un tumor en el seno o del resultado de un mamograma

La evaluación de un tumor en el seno o de un mamograma incluye una historia médica completa, un examen físico y estudios por imágenes del seno (tales como rayos X) incluyendo un mamograma. Aunque muchas de estas áreas sospechosas resultan ser benignas (no cancerosas), es necesario realizar una biopsia si hay un hallazgo sospechoso o irregular. Si se detecta cáncer, se necesitarán otros estudios por imágenes y análisis de laboratorio. Para determinar exactamente cuáles pruebas serán útiles se necesita tomar en cuenta el tipo de cáncer, y si se ha extendido, el lugar a donde se extendió. Esta sección provee un resumen de los pasos, pruebas y tipos de biopsia que podrían sugerirse.

Consulta y examen médico

El primer paso que debe tomar una mujer para la evaluación de una nueva masa en el seno, síntoma o cambio en un mamograma es consultar a su médico. Éste tomará el historial médico que incluye una serie de preguntas sobre los síntomas y factores que pudieran estar relacionados con el riesgo de cáncer del seno (por ejemplo, antecedentes familiares de cáncer). El examen físico debe incluir un examen general del cuerpo, así como un examen minucioso de los senos. El médico querrá examinar:

• El seno, incluyendo su textura, tamaño, relación con la piel y los músculos del tórax, y la presencia de protuberancias o masas
• El pezón o la piel del seno
• Los ganglios linfáticos que se encuentran en la axila o sobre la clavícula
• Otros órganos para verificar si ha habido propagación obvia del cáncer del seno y para ayudar a evaluar la condición general de salud de la mujer

Estudios por imágenes del seno

Después de finalizar el examen físico y la historia médica, el médico recomendará realizar estudios por imágenes, comenzando por un mamograma, a menos que ya se haya hecho.

Las mujeres que no presentan síntomas ni masas en sus senos se someterán a un mamograma de detección. Esto incluye dos imágenes de cada seno, una vista de arriba a abajo y de lado a lado. Para obtener una imagen de mamograma de alta calidad es necesario comprimir ligeramente el seno. Un técnico coloca el seno en la placa inferior de la máquina del mamograma. Esta placa está hecha de metal y tiene una gaveta que contiene la película de la radiografía. Se baja la placa superior, que está hecha de plástico transparente, para comprimir el seno por unos cuantos segundos mientras el técnico toma una imagen. Aunque la compresión pudiera ser incómoda, la mayoría de las mujeres dicen que no causa dolor.

Las mujeres con una masa en el seno, otros síntomas que causan sospecha, o con un cambio encontrado en un mamograma de detección, se someterán a un estudio llamado imágenes para diagnosticar enfermedades del seno. Un mamograma de diagnóstico incluye más imágenes del área que causa preocupación para proveer más información sobre el tamaño y carácter del área. También podría realizarse un ultrasonido o ecografía. La ecografía utiliza ondas sonoras de alta frecuencia para evaluar en más detalle una masa o lo detectado en un mamograma. Lo más importante es que la ecografía ayuda a determinar si el área en cuestión es un quiste lleno de líquido, lo que usualmente no es cáncer, o tejido sólido que podría ser cáncer.

En algunas mujeres se pueden realizar imágenes por resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés) además de un mamograma y una ecografía diagnóstica. En algunos casos, las imágenes por resonancia magnética del seno ayudan a definir el tamaño y la extensión del cáncer dentro del tejido del seno. También pueden localizar otros tumores. El MRI podría ser igualmente útil para las mujeres que tienen el tejido del seno denso, lo que dificulta detectar los tumores con un mamograma.

Biopsia del seno

Si una mujer o su médico detecta una masa sospechosa en el seno, o si en los estudios por imágenes se muestra un área que causa sospecha, la mujer tiene que realizarse una biopsia. Este es un procedimiento mediante el que se obtiene una muestra de tejido que se examinará bajo el microscopio. Este examen es lo que realmente determina si el cáncer está presente.

Existen varios tipos de biopsias del seno. La biopsia se puede llevar a cabo con una aguja o mediante un procedimiento quirúrgico. Cada tipo de biopsia tiene sus ventajas y desventajas. El tipo de biopsia a utilizarse dependerá de la situación de cada mujer y de la experiencia del equipo de atención médica.

En la mayoría de los casos, si es posible, se prefiere realizar una biopsia con aguja en lugar de una biopsia quirúrgica como el primer paso para el diagnóstico de cáncer. Una biopsia con aguja provee un diagnóstico con rapidez y con pocas molestias. Además, le da a la mujer la oportunidad de hablar sobre sus opciones de tratamiento con su médico antes de realizar cualquier cirugía. La biopsia con aguja en sí no conlleva ningún riesgo de propagación del cáncer del seno. En algunas pacientes, después de una biopsia con aguja podría aún ser necesario realizar una biopsia quirúrgica para extirpar toda o parte de la masa para examinarla microscópicamente o podría ser necesario realizar una biopsia quirúrgica en vez de una biopsia con aguja.

Para el diagnóstico del cáncer del seno se usan dos tipos de biopsias con aguja. La más común es la biopsia con aguja hueca que extrae un cilindro pequeño de tejido. La biopsia que se usa con menor frecuencia es la biopsia por aspiración con aguja fina (FNA, por sus siglas en inglés). La FNA usa una aguja más pequeña que la biopsia con aguja hueca, pero sólo extrae una cantidad pequeña de células. La FNA también puede usarse para extraer líquido de un quiste sospechoso.

El médico puede realizar una biopsia con aguja hueca o una biopsia por aspiración con aguja fina en el consultorio, sin la ayuda de los rayos X para guiar la aguja, si él o ella puede palpar la masa. Si no la puede palpar fácilmente o no la puede palpar en lo absoluto, y sólo la puede observar en un mamograma o ecografía, el médico puede usar la ecografía o el mamograma para guiar la aguja durante la biopsia. La técnica guiada con un mamograma se conoce como biopsia estereotáxica con aguja. En este procedimiento, las vistas computarizadas del mamograma ayudan al médico a localizar la masa con exactitud en el seno y guiar la punta de la aguja hacia el punto preciso. Las imágenes de la ecografía se pueden usar de la misma manera para guiar la aguja. La selección entre una biopsia estereotáxica con aguja guiada por mamograma o guiada por ecografía depende del tipo y localización del área sospechosa, y de la experiencia y preferencia del médico.

Algunas pacientes necesitan una biopsia quirúrgica (por escisión). El cirujano generalmente extirpa por completo la masa o el área sospechosa e incluye una porción adyacente de tejido del seno de apariencia normal llamada margen. Si el tumor no se puede palpar, entonces se usa el mamograma para guiar al cirujano mediante un procedimiento llamado localización por alambre. Después de adormecer el área con un anestésico local, se usan las imágenes radiológicas para guiar una aguja pequeña y hueca hacia el punto exacto de la anomalía. Se inserta un alambre fino a través del centro de la aguja, se extrae la aguja y se usa el alambre para guiar al cirujano hacia el punto exacto.

La mayoría de las biopsias del seno causan molestias leves. Sólo se necesita anestesia local (adormecimiento de la piel) para las biopsias con aguja. En el caso de las biopsias quirúrgicas, la mayoría de los cirujanos usa un anestésico local además de algunos medicamentos intravenosos para adormecer a la paciente. Para la mayoría de las biopsias del seno no es necesario administrar anestesia general.

Examen del tejido e informe patológico: después de extraer el tejido del seno mediante una biopsia con aguja o una biopsia quirúrgica, se envía a un laboratorio patológico donde un médico capacitado en el diagnóstico de cáncer (patólogo) lo examina usando un microscopio. Este proceso puede durar varios días. Este examen del tejido del seno determina si hay cáncer.

Su médico debe darle sus resultados de patología, o usted puede solicitar una copia de su informe patológico y una explicación detallada del mismo. Si lo desea, puede obtener una segunda opinión sobre la patología de su tejido solicitando que se envíen las laminillas microscópicas con el tejido a un segundo patólogo especialista en el seno en un centro de cáncer de la NCCN o en otro laboratorio sugerido por su médico.

Otras pruebas realizadas después del diagnóstico de cáncer

Si los resultados de la biopsia del seno indican la presencia de cáncer, el médico pudiera ordenar otras pruebas para determinar si el cáncer se ha propagado y para ayudar a determinar el tratamiento. La mayoría de las mujeres con cáncer del seno no se benefician de la realización de pruebas extensas, ni tampoco son necesarias. Lamentablemente, no existe una prueba que pueda garantizar completamente que el cáncer no se ha propagado. Las guías de la NCCN describen cuáles pruebas son necesarias según la extensión del cáncer y los resultados de la historia clínica y el examen físico. Las pruebas que se podrían realizar incluyen:

Radiografía de tórax: todas las mujeres con cáncer del seno deben hacerse una radiografía de tórax antes de la cirugía para asegurarse de que el cáncer del seno no se haya propagado a los pulmones.

Gammagrafía ósea: esta prueba puede proveer información sobre la propagación del cáncer del seno a los huesos. Sin embargo, muchos cambios que se muestran en una gammagrafía ósea no son cáncer. A menos que haya síntomas de la propagación a los huesos, incluyendo dolores nuevos o cambios en los análisis de sangre, no se recomienda realizar una gammagrafía ósea, excepto en las pacientes con cáncer avanzado. Para examinar los huesos, se inyecta en una vena una dosis pequeña de una sustancia radiactiva que se acumula en las áreas en las que haya huesos anormales. Estas áreas pueden ser vistas en la imagen de la gammagrafía ósea. Aparte del pinchazo de la aguja, la gammagrafía ósea no causa dolor.

Tomografía computarizada (CT, por sus siglas en inglés): esta prueba se realiza cuando hay síntomas u otros datos que indiquen que el cáncer se ha propagado a otros órganos. Para la mayoría de las mujeres con cáncer del seno en etapa inicial no es necesaria la tomografía computarizada. No obstante, si el cáncer parece ser más avanzado, se pudiera hacer una CT del abdomen y/o del tórax para ver si el cáncer se ha propagado. Esta prueba toma múltiples radiografías de la misma parte del cuerpo desde diferentes ángulos para proveer imágenes detalladas de los órganos internos. Excepto por la inyección de un tinte intravenoso, necesario para la mayoría de las pacientes, este procedimiento no causa dolor.

Imágenes por resonancia magnética (MRI): esta prueba usa ondas radiales e imanes para producir imágenes detalladas de los órganos internos y no usa rayos X. Las imágenes por resonancia magnética son útiles para examinar el cerebro, la médula espinal y cualquier área específica en el hueso. Un procedimiento especial de MRI, llamado MRI del seno con sensor del seno, también se puede usar para detectar tumores en el seno. Las MRI de rutina para todas las pacientes de cáncer del seno no son útiles ni necesarias.

Tomografía por emisión de positrones (PET): en esta prueba se usa una forma de azúcar (glucosa) que contiene un átomo radiactivo. Una pequeña cantidad de material radiactivo se inyecta en su brazo. Luego, a usted se le coloca en la máquina PET, donde una cámara especial puede detectar la radiactividad. Debido a su alta tasa de metabolismo, las células cancerosas del cuerpo absorben cantidades altas de azúcar radiactivo. La PET puede ser usada en vez de varios estudios de rayos X diferentes, ya que examina todo su cuerpo. Los dispositivos más nuevos combinan la PET con la CT.

Análisis de sangre: algunos análisis de sangre son necesarios para planear una cirugía, para buscar evidencias de propagación del cáncer y planear el tratamiento después de la cirugía. Estos análisis de sangre incluyen:

• Recuento sanguíneo completo (CBC). Este análisis determina si la sangre tiene el tipo y número correcto de células sanguíneas. Los resultados anormales de la prueba pueden revelar otros problemas de salud, incluyendo anemia, y podrían indicar si el cáncer se ha propagado a la médula ósea. Además, si usted está recibiendo quimioterapia, los médicos repiten esta prueba porque ese tratamiento a menudo afecta las células productoras de sangre de la médula ósea.
• Pruebas químicas y enzimáticas de la sangre. Estas pruebas se realizan en las pacientes con cáncer invasivo del seno (no son necesarias en caso de cáncer in situ). Algunas veces estas pruebas indican si el cáncer se ha propagado a los huesos o al hígado. Si los resultados de estas pruebas no son normales, su médico le ordenará realizarse estudios por imágenes como gammagrafías óseas y tomografías computarizadas.

Pruebas tumorales (receptor de estrógeno, receptor de progesterona, HER-2/neu): el análisis de la presencia de ciertas sustancias en el tumor, llamadas receptores, ayuda a determinar las probabilidades de que el cáncer se propague y ayuda a su médico a determinar el mejor tratamiento. El laboratorio de patología examina el tejido canceroso que se extirpó mediante la primera biopsia o la cirugía final.

Las pruebas de los receptores hormonales ayudan a determinar el mejor tratamiento. Dos hormonas femeninas, el estrógeno y la progesterona, estimulan el crecimiento de las células normales del seno, y desempeñan una función en muchos cánceres del seno. Las células cancerosas responden a estas hormonas a través de los receptores de estrógeno (ER, por sus siglas en inglés) y los receptores de progesterona (PR). Estos receptores son el “comité de bienvenida” para estas hormonas que están circulando en la sangre. Si un cáncer no tiene estos receptores, se le llama receptor hormonal negativo (receptor negativo de estrógeno, receptor negativo de progesterona o ambos). Si el cáncer tiene estos receptores, se le llama receptor hormonal positivo (receptor positivo de estrógeno y/o receptor positivo de progesterona) o simplemente ER-positivo o PR-positivo.

Estos receptores de hormonas son importantes porque las células cancerosas que son ER- o PR-positivas dejarán de crecer si la mujer toma medicamentos que bloquean el efecto del estrógeno y la progesterona o bloquean su propia producción de hormonas. Estos medicamentos disminuyen las probabilidades de que el cáncer regrese (recurra) en otros órganos del cuerpo y mejora las probabilidades de supervivencia a largo plazo. La mayoría de las mujeres con cáncer ER o PR positivo tomarán estos medicamentos como parte del tratamiento. Sin embargo, estos medicamentos hormonales no son eficaces si el cáncer no contiene estos receptores.

Todos los cánceres invasivos del seno (no necesariamente en caso de cáncer in situ) se les debe realizar las pruebas de los receptores hormonales cuando se hace la biopsia del seno o la cirugía. Cada mujer debe pedirle a su médico estos resultados y preguntarle si los medicamentos hormonales o el bloqueo de sus propias hormonas debe ser parte del tratamiento.

Alrededor de una tercera parte de los cánceres del seno tienen demasiada HER-2/neu, una proteína que promueve el crecimiento, y demasiadas copias (más de dos) del gen que le da instrucciones a las células para producir esa proteína. En otros casos, un número normal de genes HER2/neu están presentes, pero son muy activos en darle instrucciones a las células para producir la proteína HER2/neu.

Estos cánceres tienden a crecer y propagarse con mayor agresividad que los otros cánceres del seno. Ellos pueden ser tratados con un medicamento llamado trastuzumab, el cual previene que la proteína HER2/neu estimule el crecimiento de la célula cancerosa del seno. Los estudios también indican que las combinaciones de quimioterapia que incluyan medicamentos de la clase de antraciclina (como la doxorrubicina o epirrubicina) son más eficaces para tratar los tumores que expresan HER2/neu en abundancia que las combinaciones que no incluyen estos medicamentos.

Grados de cáncer del seno: un patólogo observa la muestra de tejido bajo el microscopio y le asigna un grado. El grado ayuda a predecir el pronóstico de la paciente, ya que los cánceres cuya apariencia es muy similar al tejido normal del seno tienden a crecer y a propagarse más lentamente. En general, un grado con un número menor indica un cáncer con una probabilidad ligeramente menor a propagarse, mientras que un número mayor indica un cáncer con probabilidad ligeramente mayor de propagación.

El grado se basa en la disposición de las células entre sí: si forman túbulos, su semejanza con las células normales del seno (grado nuclear) y cuántas células cancerosas están en el proceso de división (recuento mitótico). El mejor método que los médicos tienen para reportar el grado se conoce como “Nottingham Modification of the Bloom Scarf Richardson Score”. Mediante este método, el patólogo asigna una puntuación de 1 a 3 a cada una de las tres características diferentes del cáncer. Esta puntuación para cada característica, la puntuación total, y el grado final (Grado I, Grado II y Grado III) deben ser incluidos en el informe patológico. Este sistema de clasificación por grados se usa para los cánceres invasivos, pero no para los cánceres in situ.

Al carcinoma ductal in situ (DCIS) se le asigna un grado mediante el examen de la porción central de las células cancerosas. Se le otorga un grado nuclear, que describe qué tan anormales parecen las células. También se toma en cuenta la presencia o ausencia de necrosis (áreas de células cancerosas muertas o en degeneración).

TIPOS DE CÁNCER DEL SENO

ETAPAS DEL CÁNCER DEL SENO

Para mas información en estas guías de tratamiento, o en cancér en general, llame al NCCN al 1-888-909-NCCN o a la Asociación Americana de Cáncer al 1-800-ACS-2345. O usted puede visitar estas organizaciones en el internet: www.cancer.org (ACS) y www.nccn.org (NCCN).

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